棕榈苑物品领用/外借申请表

申请人签名

部门

填写日期

借用原因

及承诺

本人郑重承诺，借用期间严格按照社区规定妥善保管，不私自转借或用于其他用途，如因遗失或管理使用不善给部门造成经济损失或其他不良影响，本人愿意接受部门处罚并承担相应的责任。

借用物品

数量

借出时间

年   月   日   时

预计归还时间

年   月   日   时

申请单位负责人意见

签章：             时间：

互助发展中心意见

签章：             时间：

社区管理员意见

签章：             时间：